Pantau - BPJS Kesehatan menyatakan tingkat klaim pelayanan kesehatan yang tertunda secara nasional hanya mencapai 4 persen dan menegaskan keterlambatan tersebut disebabkan ketidaksesuaian berkas administrasi, bukan karena kekurangan dana pembayaran.
Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito menyampaikan penjelasan tersebut di Jakarta, Rabu (28/10/2026), untuk merespons isu mengenai tingginya klaim tertunda yang beredar di media sosial.
"Jadi kalau Bapak-Ibu sekalian mendengar isu di medsos pending klaim kok tinggi BPJS bagaimana, itu sebetulnya kita punya duit untuk membayar. Sehingga pending klaim itu adalah persoalan berkas Bapak-Ibu sekalian dengan cabang harus sesuai," kata Prihati.
Ia menegaskan bahwa rumah sakit perlu memastikan seluruh dokumen pengajuan klaim telah memenuhi ketentuan agar proses pembayaran dapat berjalan lancar.
Rumah Sakit dengan Klaim Tertunda di Atas 20 Persen Diminta Berbenah
Prihati meminta rumah sakit yang memiliki tingkat klaim tertunda melebihi 20 persen segera melakukan konsolidasi dengan kantor cabang BPJS Kesehatan.
Langkah tersebut diperlukan untuk memperbaiki ketidaksesuaian dokumen dan mencegah persoalan administrasi yang sama berulang setiap bulan.
Menurutnya, perbaikan berkas harus dilakukan secara konsisten dengan pengawasan langsung dari manajemen rumah sakit.
Ia mencontohkan RSUD Dr. Soetomo yang meraih peringkat pertama dalam ajang Seva Paramahita Award 2026 dengan tingkat klaim tertunda sekitar 2 persen.
Tingkat klaim tertunda yang serupa juga tercatat di Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo.
Prihati mengingatkan para direktur rumah sakit untuk memperkuat pengawasan terhadap pelayanan kesehatan dan administrasi pengajuan klaim.
BPJS Dorong Pelayanan Kesehatan Berbasis Nilai
Selain persoalan klaim, BPJS Kesehatan menekankan pentingnya integritas dan kualitas pelayanan bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Prihati meminta rumah sakit memastikan diagnosis dan tindakan medis dilaksanakan sesuai pedoman klinis atau clinical pathway yang berlaku.
"Ke depan kita akan lebih value-based, dan kita berharap pemerintah akan mendukung dalam rangka penyediaan obat-obatan," kata Prihati.
Pendekatan pelayanan berbasis nilai atau value-based menitikberatkan hasil pengobatan yang optimal dengan penggunaan biaya secara efisien.
Menurut Prihati, pendekatan tersebut diharapkan dapat meningkatkan efektivitas pelayanan sekaligus mendukung kesembuhan pasien.
BPJS Siapkan Penguatan Layanan Promotif dan Preventif
Prihati mengungkapkan bahwa anggaran BPJS Kesehatan untuk pembayaran pelayanan kesehatan pada 2025 mencapai Rp191 triliun.
Dari jumlah tersebut, sebanyak 87,1 persen dialokasikan untuk pembayaran pelayanan rumah sakit.
"Kemudian yang ingin saya sampaikan lagi adalah bahwa dari anggaran yang terkumpul di BPJS ini di tahun 2025 saja ya, Rp191 triliun untuk membayar ke pelayanan itu lebih banyak ke rumah sakit 87,1 persen. Dan kita akan geser untuk meningkatkan promotif preventif menggeser anggaran ini ke FKTP," katanya.
BPJS Kesehatan berencana meningkatkan porsi perhatian terhadap pelayanan promotif dan preventif melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP).
Prihati menjelaskan bahwa pelayanan promotif dan preventif di rumah sakit juga perlu berorientasi pada nilai dan manfaat bagi pasien.
Penentuan tindakan medis, menurutnya, harus mempertimbangkan urgensi serta kesesuaian dengan indikasi klinis agar pelayanan kesehatan tetap efektif dan efisien.
- Penulis :
- Aditya Yohan
